7月1日起，我市將執(zhí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保新規(guī)

報銷額最高達45萬元

本報訊 記者 楊容 通訊員 程子躒 近日，記者從市人社局獲悉，為更好地保障參保人的醫(yī)保權益、提高基金使用效率，確保醫(yī)療保險基金的安全運行，根據《中華人民共和國社會保險法》和國家、省相關文件規(guī)定并結合河源實際對原《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》進行了修訂，將于今年7月1日起實施。

據了解，現行的《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》是在2013年修訂實施的，經過5年實踐與改革，部分內容已與現實需求不符。此次修訂，將5年來職工醫(yī)保實施成果固定了下來，并按上級要求再度提高職工醫(yī)保待遇標準。按照新規(guī)定，職工醫(yī)保基金在一個年度內的最高支付限額從2013年的5萬元調整為45萬元（含市內外住院、普通門診、門診特定病種、急診搶救和留院觀察），而補充醫(yī)療保險基金年度最高支付限額由原來的20萬元調整為57萬元。另外，職工最低繳費標準由原來的全市上年度在崗職工月平均工資的80%下調為60%，相應的繳費標準也降為60%；失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間，以全市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費基數。

新規(guī)明確，建立城鎮(zhèn)職工大病保險制度，對參保職工發(fā)生符合基本醫(yī)保規(guī)定的當年累計住院醫(yī)療費用和門診特定病種項目的個付費用進行二次保障。參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的普通門診、門診特定病種、急診搶救和留院觀察的醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保待遇范圍。新規(guī)進一步完善了補充醫(yī)療保險政策，參保人當年每次發(fā)生的合規(guī)住院費用（含起付線、個人自付），經基本醫(yī)療保險或基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后，實際報銷比例不足73%的，不足部分由補充醫(yī)療保險支付；超過基本醫(yī)療保險或基本醫(yī)療保險和大病保險最高支付限額的部分，由補充醫(yī)療保險基金支付73%。補充醫(yī)療保險基金在一個年度內最高支付限額為57萬元。

新規(guī)增加了一些新內容，如第二十八條“加強職工醫(yī)�；�金預算管理，系統(tǒng)推進按病種分值結算、按人頭付費、按床日付費、預付等復合型付費方式改革，推進支付方式科學化、精細化、標準化管理”；第四十一條“探索建立基本醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師管理制度，建立健全考核評價和動態(tài)準入退出機制。全面建立和完善醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，實現事前提示、事中監(jiān)控預警、事后審核和責任追溯”。此外，為支持企業(yè)供給側結構性改革，新規(guī)特別規(guī)定，在改革期間，除機關事業(yè)單位、社會團體外，其他用人單位按職工月平均工資總額的5.5%逐月繳納綜合基本醫(yī)保；按我市上年度在崗職工工資的5.5%按月繳納退休人員（達法定退休年齡但累計實際繳費年限未達到最低繳費年限的）綜合醫(yī)保。這兩項繳費標準均比原來的6.5%低1%。

新規(guī)直接將原來的第六章“法律責任”整章刪除，轉為在新第六章“附則”上增加第四十條，規(guī)定用人單位、參保人、醫(yī)療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構和承辦社會保險業(yè)務的商業(yè)機構，社會保險征收機構、財政部門、社會保險行政部門、基金監(jiān)督部門、社會保險經辦機構及其工作人員等的法律責任。